整骨院や接骨院での不正請求は、患者が意図せず関与してしまうケースも少なくありません。
本来は保険適用外の施術を保険請求したり、通院日数を偽ったりする手口は、詐欺行為にあたる可能性があります。
この記事では、不正請求の具体的な手口から、なぜ発覚するのかという調査の仕組み、そして不正が明らかになった場合に患者と接骨院双方が負うリスクについて詳しく解説します。
まずは基本から！整骨院・接骨院で健康保険が適用される症状とは
整骨院や接骨院で健康保険を使えるのは、特定の急性のケガに限られています。
これは、皆が納めている貴重な保険料を適正に使うためのルールです。
慢性的な肩こりや疲労回復目的のマッサージなど、保険適用外の施術を保険で受けたと偽って請求すると不正行為となります。
ここでは、健康保険が適用される症状と、そうでない症状の具体的な違いについて解説します。
急性のケガ（捻挫・打撲・肉離れなど）が保険の対象
整骨院や接骨院で健康保険が適用されるのは、原因がはっきりしている急性の外傷性のケガのみです。
具体的には、日常生活やスポーツ中に発生した捻挫、打撲、挫傷（肉離れなど）が対象となります。
例えば、「階段で足をひねった」「重いものを持ち上げた際に腰を痛めた」といった明確な原因と日時があるものが該当します。
柔道整復師はこれらのケガに対して、応急処置やその後の回復を促す施術を保険診療として行えます。
ただし、いつ、どこで、何をして痛めたのかという負傷原因を正確に伝える必要があります。
この情報が曖昧だと、保険適用が認められない場合や、不正請求を疑われる原因にもなり得ます。
骨折や脱臼の施術には医師の同意が必要
骨折や脱臼も健康保険の適用対象ですが、捻挫や打撲とは異なる注意点が存在します。
柔道整復師が骨折や脱臼の施術を行う場合、初回に応急手当として施術することは認められています。
しかし、応急手当後の2回目以降の施術を継続して行うには、必ず医師の同意を得なければなりません。
これは、骨や関節の状態を正確に診断し、適切な治療方針を決定するために、レントゲン撮影などの検査ができる医師の判断が必要だからです。
もし医師の同意がないまま施術を続けると、それは不適切な行為と見なされます。
患者としても、まずは整形外科などの医療機関を受診し、医師の診断を受けた上で、整骨院での施術について相談することが重要です。
要注意！健康保険が適用されない症状の代表例
日常生活で感じる体の不調の中には、整骨院や接骨院で施術を受けたくなるものも多いですが、そのすべてが健康保険の対象となるわけではありません。
むしろ、多くの人が抱える慢性的な症状やリラクゼーション目的の利用は、保険適用外とされています。
保険が使えないケースを正しく理解しておくことは、意図せず不正請求に関わってしまうリスクを避けるために不可欠です。
肩こりや長年続く慢性的な腰痛
日常的な生活習慣や姿勢、加齢などが原因で起こる慢性的な肩こりや腰痛は、健康保険の適用対象外です。
保険が使えるのは、あくまで「急性の外傷」に限られます。
「いつからか分からないが、ずっと肩がこっている」「長年、腰の痛みに悩まされている」といった症状は、病気や体質によるものと判断され、保険診療の範囲には含まれません。
これらの症状で整骨院の施術を受ける場合は、全額自己負担の自費診療となります。
もし整骨院側から「肩こりでも保険を使えるようにしておきます」などと提案された場合、それは負傷原因を偽って申請する不正請求にあたる可能性が極めて高いです。
安易に同意してしまうと、自身も不正に加担したと見なされる恐れがあります。
病気（脳疾患後遺症など）が原因の体の痛み
何らかの病気が原因で引き起こされている体の痛みや症状についても、整骨院・接骨院での健康保険適用は認められていません。
例えば、脳梗塞や脳出血といった脳疾患の後遺症による体の麻痺やこわばり、リウマチや神経痛、関節炎などの内科的要因による痛みなどがこれに該当します。
これらの症状の治療は、医師の診断と管理のもとで行われるべき医療行為であり、柔道整復師の業務範囲外です。
そのため、整骨院での施術は健康保険の対象とはならず、もし施術を受けるのであれば自費となります。
原因が不明な痛みを感じる場合は、まず整形外科や内科などの医療機関を受診し、適切な診断を受けることが先決です。
疲労回復やリラクゼーション目的のマッサージ
日常生活や仕事による単なる肉体疲労の回復を目的としたマッサージや、心身のリフレッシュを目的とするリラクゼーション施術も、健康保険の適用対象外です。
健康保険は病気やケガの治療を目的とした制度であり、慰安や癒やしを提供するサービスには利用できません。
整骨院によっては、自費診療メニューとしてリラクゼーションマッサージなどを提供している場合がありますが、これらを保険が適用される施術と偽って請求することは不正行為です。
例えば、「疲労回復のためのマッサージですが、ケガをしたことにして保険を使いましょう」といった誘いは、不正請求への加担を求める行為です。
気持ちが良いからという理由だけで保険を使って施術を受けることはできないと認識しておく必要があります。
知らないうちに関与？整骨院・接骨院で横行する不正請求の主な手口
整骨院や接骨院で行われる不正請求には、巧妙な手口が存在し、患者が気づかないうちに関与させられているケースも少なくありません。
これらの手口は、健康保険だけでなく、交通事故の治療で使われる自賠責保険や、仕事中のケガで適用される労災保険においても同様に行われる可能性があります。
代表的な手口を理解し、自身の受けている施術が適切かどうかを判断する知識を身につけることが重要です。
通院日数を実際より多く申請する「水増し請求」
「水増し請求」は、不正請求の中でも特に多く見られる手口の一つです。
これは、患者が実際に通院した日数よりも多い日数を施術したかのように偽り、保険者へ過剰に療養費を請求する行為を指します。
例えば、月に5回しか通院していないにもかかわらず、10回通院したことにして申請するようなケースが該当します。
整骨院によっては、来院時にカレンダーや通院簿に印をつけさせ、その印を基に通院日数を偽造することもあります。
また、患者が長期間来院していないにもかかわらず、過去の署名を利用して通院が続いているかのように見せかける悪質な事例も報告されています。
これは、患者が療養費支給申請書の内容をよく確認せずに署名してしまうことで発生しやすくなります。
施術していない部位を請求に含める「部位転がし」
「部位転がし」とは、実際に痛めて施術した部位とは別の部位もケガをしたことにして、請求に上乗せする手口です。
柔道整復師の施術料は、施術した部位の数（1部位、2部位など）によって金額が変わる仕組みになっています。
この仕組みを悪用し、例えば「足首の捻挫」で通院している患者に対して、「膝も痛めたことにしましょう」と持ちかけ、実際には施術していない膝の分の料金も請求するのです。
また、初めに痛めた部位が治癒した後も、次々と別の部位が痛くなったかのように見せかけ、長期にわたって保険診療を継続させるケースもあります。
これにより、整骨院は本来得られるはずのない報酬を不正に受け取ることになります。
患者への説明なく行われることも多く、発覚しにくい手口の一つです。
自費の施術を保険請求にすり替える「振替請求」
「振替請求」は、本来であれば全額自己負担となる自費診療の施術を、保険が適用されるケガの治療であるかのように偽って請求する手口です。
例えば、慢性的な肩こりの改善を目的としたマッサージや、骨盤矯正といった保険適用外のサービスを提供したにもかかわらず、療養費支給申請書上は「首の捻挫」や「腰の打撲」といった架空の負傷名にすり替えて申請します。
患者は窓口で一部負担金を支払うだけで済むため、お得に感じてしまうかもしれません。
しかし、これは明確な不正行為であり、保険制度の根幹を揺るがすものです。
整骨院側が「本当は自費だけど、保険を使えるようにしておきますね」などと説明する場合、この振替請求が行われている可能性が高いと考えられます。
患者と結託してケガを偽る「架空請求」
「架空請求」は、実際にはケガをしていないにもかかわらず、ケガをしたように偽って施術の申請を行い、療養費を不正に請求する極めて悪質な手口です。
この手口は、整骨院側が単独で行うことは難しく、多くの場合、患者との共謀によって成立します。
例えば、知人や家族など、実際には通院していない人の名前を借りて請求を行ったり、患者自身が整骨院の提案に応じてケガを偽ることに同意したりするケースです。
患者が不正と知りながら協力し、金銭的な見返りなどを受け取ることもあります。
この場合、患者は単に「巻き込まれた」のではなく、不正に積極的に加担したと見なされます。
架空請求は、保険制度を悪用した詐欺行為そのものであり、発覚した際には整骨院だけでなく、加担した患者も厳しい処分を受けることになります。
不正請求は巧妙に行われるため、すぐには発覚しないかもしれません。
なぜ不正請求はバレるのか？発覚につながる3つのきっかけ
保険制度には不正を見抜くための仕組みが複数備わっています。
保険者によるレセプトの点検や、患者自身への確認作業などを通じて、遅かれ早かれ矛盾点が明らかになることがほとんどです。
ここでは、整骨院の不正請求がどのようなきっかけで発覚するのか、その代表的な3つのルートについて説明します。
きっかけ①：保険者から患者に届く「負傷原因の照会」
整骨院から療養費の請求があった場合、健康保険組合などの保険者は、その内容が適正かどうかを確認するために、患者本人に対して「負傷原因の照会」という文書を送付することがあります。
この書類には、いつ、どこで、何をして、どの部位を負傷したのか、また、通院日数や施術内容などを記入する欄が設けられています。
保険者は、患者からの回答と整骨院から提出された療養費支給申請書の内容を照合し、両者に相違がないかを確認します。
もし、整骨院が水増し請求や部位転がしを行っていた場合、患者の記憶や記録と申請内容との間に食い違いが生じ、不正が発覚するきっかけとなります。
安易に整骨院の指示通りに記入せず、自身の記憶に基づき正確に回答することが重要です。
きっかけ②：整形外科との重複受診によるレセプト審査
同じケガや症状で、同時期に整形外科と整骨院の両方を受診している場合、不正請求が発覚しやすくなります。
病院と整骨院は、それぞれ保険者に対して診療報酬明細書や療養費支給申請書を提出しますが、審査機関ではこれらの情報が照合されます。
もし、同じ負傷部位について両方から請求が上がっていると重複受診と判断され、保険の適用が認められません。
特に、医師の診断と柔道整復師の申請内容に矛盾がある場合や、本来は医師の同意が必要な骨折や脱臼の施術を同意なく続けていた場合などは、審査の過程で不正が明らかになります。
保険者は、医療費の適正な支払いを確保するため、このような重複請求や不整合な請求に対して厳しいチェックを行っています。
きっかけ③：元従業員や関係者からの内部告発
不正請求の発覚は、整骨院の内部事情を知る人物からの告発によってもたらされることも少なくありません。
不正行為を良しとしない元従業員や、経営者とのトラブルで退職したスタッフなどが、地方厚生局や保険者などの行政機関に内部告発を行うケースです。
内部告発者は、不正請求の具体的な手口、対象となっていた患者の情報、不正の証拠となる書類など、詳細な情報を持っていることが多いため、告発をきっかけに行政調査が入り、不正の事実が明らかになる可能性が非常に高くなります。
不正な経営方針に疑問を感じた従業員による正義感からの告発もあれば、金銭的なトラブルが原因となることもありますが、いずれにせよ内部からの情報は不正を暴く上で極めて有力なきっかけとなります。
【患者側のリスク】不正請求に加担した場合に起こりうること
「少し安くなるなら」と軽い気持ちで不正請求に協力してしまうと、患者側にも重大なリスクが及ぶ可能性があります。
不正が発覚した場合、その責任は整骨院だけが負うわけではありません。
知らないうちに関与してしまった場合でも、過失を問われることがあります。
ここでは、不正請求に加担した際に患者側が直面する可能性のある具体的なリスクについて解説します。
支払われた医療費（療養費）の一括返還を求められる
整骨院による不正請求が発覚し、その請求が不適切であったと判断された場合、保険者はすでに支払った療養費の返還を請求します。
この返還請求の対象は、施術を行った整骨院だけでなく、施術を受けたとされる患者本人にも及ぶことがあります。
療養費は、本来患者が全額を支払った後で保険者に請求する「償還払い」が原則であり、整骨院が代わりに請求する「受領委任払い」は特例的な制度です。
そのため、制度上は患者が保険給付を受け取ったと見なされます。
結果として、不正に支払われた療養費（保険適用分、つまり費用の7〜9割）について、保険者から患者に対して一括での返還を求められる可能性があるのです。
これは、たとえ不正の意図がなかったとしても発生しうるリスクです。
悪質な場合は詐欺罪として捜査の対象になる可能性も
不正請求への関与が悪質であると判断された場合、単なる療養費の返還だけでは済まないケースも存在します。
特に、患者が整骨院と積極的に共謀し、ケガを偽って保険金をだまし取る「架空請求」などに関与した場合は、詐欺罪に問われる可能性があります。
保険制度を悪用して金銭を不正に得る行為は、刑法上の詐欺罪を構成しうる犯罪です。
そうなると、保険者から警察へ被害届が提出され、捜査の対象となることもあり得ます。
捜査の結果、起訴されて有罪判決が下されれば、罰金刑や懲役刑が科されることになります。
軽い気持ちで不正に加担したつもりが、犯罪者として扱われるという深刻な事態を招く恐れがあることを、十分に認識しておく必要があります。
不正請求を行った整骨院や柔道整復師には、社会的な信用の失墜だけでなく、行政上・財産上の極めて重いペナルティが科されます。
【整骨院側のリスク】不正請求が発覚した院が受ける重い罰則
一度の不正が、長年築き上げてきた院の経営や施術家としてのキャリアを根底から覆すことになりかねません。
不正行為が発覚した際に整骨院側が受ける具体的な罰則について、その深刻さを解説します。
不正請求額に加算金を上乗せした金額の返還
不正請求が明らかになった場合、整骨院は不正に受け取った療養費を全額返還する義務を負います。
しかし、罰則はそれだけにとどまりません。
地方厚生局の監査の結果、不正・不当な請求と判断されると、返還額に対して最大で40%の加算金が上乗せされることがあります。
これは、一種の懲罰的な措置であり、不正行為に対する制裁金としての意味合いを持ちます。
さらに、不正請求は過去5年間にさかのぼって調査されるため、長期間にわたって不正が繰り返されていた場合、返還額と加算金の合計は数千万円から、時には億単位という莫大な金額に膨れ上がることも珍しくありません。
この経済的な負担は、整骨院の経営に壊滅的な打撃を与えることになります。
健康保険の取り扱いが中止される行政処分
不正請求が悪質であると判断された場合、地方厚生局は「受領委任の取扱いの中止」という厳しい行政処分を下します。
受領委任払いとは、患者が窓口で一部負担金のみを支払い、残りを整骨院が保険者に直接請求できる制度です。
この取扱いが中止されると、整骨院は健康保険を使った施術ができなくなります。
患者は施術費用の全額を一度窓口で支払い、後から自分で保険者に請求手続き（償還払い）をしなければならず、利便性が大幅に低下します。
その結果、保険診療を希望する患者の足は遠のき、整骨院の経営は極めて困難な状況に陥ります。
事実上、保険診療を主軸とする整骨院にとっては廃業に等しいほどの重い処分と言えます。
「柔道整復師」の免許を取り消されるケース
不正請求の程度が特に悪質で、柔道整復師としての品位を著しく損なうものと判断された場合には、最も重い行政処分である「柔道整復師免許の取消」または「業務停止」が科されることがあります。
これは柔道整復師法に基づく処分であり、施術家としての資格そのものを剥奪されることを意味します。
免許が取り消されれば、当然ながら柔道整復師として働くことは一切できなくなり、職業生命を絶たれることになります。
たとえ免許取消を免れても、数年間の業務停止命令が出されることもあり、その間の収入は途絶え、社会的信用も失墜します。
一度の過ちが、国家資格者としてのキャリアすべてを失う事態につながる可能性があるのです。
不正請求に巻き込まれないために患者ができる3つの自衛策
整骨院での不正請求に意図せず巻き込まれないためには、患者自身が制度を正しく理解し、注意を払うことが何よりも重要です。
自分の身を守るためのいくつかの簡単なチェックポイントを実践するだけで、不正のリスクを大幅に減らすことができます。
ここでは、患者がすぐに実践できる3つの具体的な自衛策を紹介します。
領収書を必ず受け取り、施術内容と金額を確認する
整骨院で施術を受けた際は、必ず領収書を受け取り、その場で内容を確認する習慣をつけましょう。
領収書には、施術日、施術内容、保険適用分と自費分の料金の内訳などが記載されています。
この内容が、自分が実際に受けた施術と一致しているか、通院日数に間違いはないかなどをチェックすることが大切です。
2022年10月からは、一部負担金の金額にかかわらず、無償で詳細な項目が記載された領収書を発行することが義務付けられています。
もし、領収書の発行を渋られたり、内容に不審な点があったりした場合は、その場で説明を求めるべきです。
領収書は、自身が適切な治療を受けたことの証明であり、万が一不正が疑われた場合に身を守るための重要な証拠にもなります。
療養費支給申請書は白紙で署名せず、内容を確かめる
療養費支給申請書への署名は、記載されている負傷名、負傷原因、通院日数、施術内容などの全てに相違ないことを患者自身が確認し、同意したことを示す行為です。
そのため、まだ何も書かれていない白紙の状態や、内容を確認しないまま署名することは絶対に避けるべきです。
白紙で署名してしまうと、後から整骨院側が事実と異なる内容を自由に書き込むことが可能になり、水増し請求や部位転がしといった不正請求に悪用される温床となります。
必ず、全ての項目が記載された状態で内容を十分に確認し、自分の記憶と一致していることを確かめてから署名してください。
もし内容に不明な点や疑問があれば、納得できるまで説明を求め、安易に署名しない姿勢が重要です。
不審に思ったら保険者や地方厚生局へ相談する
通っている整骨院の請求方法や説明に少しでも「おかしいな」と感じることがあれば、一人で抱え込まずに専門の窓口へ相談することが大切です。
まずは、自分が加入している健康保険証に記載されている保険者（健康保険組合、協会けんぽ、市町村など）に問い合わせてみましょう。
保険者は療養費の支払いを行っている主体であり、請求内容が適正かどうかを判断する立場にあります。
また、より専門的な行政機関として、各都道府県に設置されている地方厚生局の事務所に相談することも有効です。
これらの機関は、不正請求に関する情報提供や相談を受け付けており、必要に応じて調査を行います。
匿名での相談も可能な場合が多いため、少しでも疑問を感じたら、ためらわずに連絡してみることをお勧めします。
整骨院の不正請求に関するよくある質問
ここまで整骨院の不正請求について解説してきましたが、まだ具体的な疑問や不安が残っているかもしれません。
患者が実際に直面しやすいシチュエーションを中心に、よくある質問とその回答をまとめました。
自身のケースと照らし合わせながら、適切な対応を考えるための参考にしてください。
肩こりで「保険が使える」と言われましたが、通院しても問題ないですか？
問題があります。
慢性的な肩こりは健康保険の適用外です。
もし整骨院が「保険を使える」と説明した場合、それは捻挫などの別のケガとして偽って請求する不正行為の可能性が高いです。
安易に通院を続けると、意図せず不正に加担したと見なされるリスクがあります。
療養費支給申請書に、白紙の状態でサインを求められました。応じるべきですか？
絶対に応じるべきではありません。
白紙での署名は、整骨院側が後から通院日数や施術部位などを偽って記入する不正請求に悪用される危険性が極めて高いです。
必ず全ての記載内容を確認し、事実と相違ないことを確かめてから署名してください。
不正請求かもしれないと感じた場合、どこに相談すれば良いのでしょうか？
まずはご自身の健康保険証に記載されている保険者（健康保険組合など）へ相談してください。
また、国の機関である地方厚生局の事務所も専門の相談窓口を設けています。
これらの機関は不正請求に関する情報を受け付け、調査を行う権限を持っています。
まとめ
整骨院や接骨院での健康保険の適用には、急性の外傷に限るという明確なルールがあります。
慢性的な肩こりや腰痛、リラクゼーション目的の施術は保険適用外であり、これらを保険請求することは不正行為に該当します。
水増し請求や部位転がしといった手口は、保険者から患者への照会やレセプト審査、内部告発などをきっかけに発覚します。
不正が明らかになった場合、整骨院側は営業停止や免許取消などの重い行政処分を受ける一方、患者側も療養費の返還を求められたり、悪質な場合は詐欺罪に問われたりするリスクを負います。
領収書の確認や、内容を確かめてからの申請書への署名など、患者自身の注意深い行動が不正を防ぐことにつながります。
薮下整骨院では、患者様一人ひとりの身体の状態を丁寧に検査し、痛みの根本的な原因にアプローチする施術を行っています。 施術内容も分かりやすくご説明し、必要な場面で適切な保険の活用をいたします。急性の症状、慢性的な症状、またはリラクゼーション目的のご来院でも大歓迎です！
身体のプロフェッショナルが、あなたに最適な解決策をご提案いたしますので、ぜひ一度当院までご相談ください。
